慢性攝護腺炎是一種較為常見的泌尿生殖系統疾病，其症狀較多，表現復雜，病情時好時壞，令患者煩惱不已。

本問卷分別對慢性攝護腺炎引起的疼痛或不適。對排尿的影響，以及對生活質量的影響進行評估。患者根據過去一星期的情況，回答以下問題，並記下每題的得分數。

1.是否經歷過以下事件?(經歷過為1分，沒有為0分，記下總分為本題得分)

A排尿時有尿道燒灼感或疼痛

B在性高潮(射精)後或性交時有疼痛或不適

2.在下述部位有過疼痛或不適嗎?(有過為1分，沒有為0分，記下總分為本題得分)

A會陰部(肛門與外生殖器之間)

B睪丸

C陰莖頭部(與排尿無關)

D膀胱或恥骨區域

3.(繼上題)疼痛或不適經常發生嗎?

A從未0分

B少數幾次1分

C有時2分

D多數時候3分

E幾乎總是4分

F總是E分

4.(繼上題)下列哪一個數字最能描述疼痛或不適的“平均程度”?(“0”表示無疼痛，依次遞增到最嚴重的“10”，表示可以想象到最嚴重的疼痛，所選的數字即本題的得分)

012345678910

5.排尿結束後，是否經常有排尿不盡感?

A根本沒有0分

B 5次中不足1次1分

C少於一半次數2分

D大約一半次數3分

E超過一半次數4分

F幾乎總是5分

6.在排尿後兩小時內，是否感到又要排尿?

A根本沒有0分

B 5次中不足1次1分

C少於一半次數2分

D大約一半次數3分

E超過一半次數4分

F幾乎總是5分

7.患病後是否影響日常工作?

A沒有0分

B幾乎沒有1分

C有時2分

D許多時候3分

8.是否總是想到症狀存在?

A從未0分

B幾乎未1分

C有時2分

D許多時候3分

9.在以後的日常生活中，如果這些症狀總伴隨著你，你的感覺怎麼樣?

A很快樂0分

B快樂1分

C大多數時候滿意2分

D滿意和不滿意都有3分

E大多數時候不滿意4分

F不高興5分

G難受6分

自我評估第14問題測評的是疼痛或不適症狀，總分021分。其中，第12題為疼痛部位，總分06分;第3題為疼痛頻率，總分05分：第4題為疼痛的嚴重程度，總分010分。第56問題是關於排尿症狀的.總分010分。第79問題是病情對生活質量的影響，總分012分。

以上自我評估方法，並不是用於判斷是否患有慢性攝護腺炎，而是在被醫生診斷為攝護腺炎的情況下，判斷病情嚴重程度或治療效果。得分越高，表明病情越嚴重，總分下降表示病情有所好轉或治療有效。