為了方便，就給癡呆患者開抗上勁病類藥物？那是你不知道這麼做的風險有多大！

　　作者：熊坨坨

　　來源：醫學界神經病學頻道

　　癡呆的上勁和行為症狀包括焦慮、抑鬱、冷漠、多疑、錯覺、有攻擊性、睡眠問題、幻覺、妄想、反復發聲等各種各樣的症狀。

　　其中一種或幾種症狀在幾乎所有癡呆患者的病程中都會出現，並且一旦出現，就會變成癡呆患者照護的難題，由於上勁和行為症狀本身的復雜性，對主管醫生來說也比較棘手，對患者本身的預後也有很深的影響。

　　習慣上，許多神經病學的臨床指導手冊或者經驗告訴我們，癡呆患者出現幻覺、妄想或者攻擊性行為這類上勁症狀的時候，應該對症使用抗上勁類藥物。

　　但是！這種方法實際上非常危險，連 FDA 都發過兩次警告！

　　FDA警告：致死風險

　　實際上，FDA 早在 2005 年就注意到癡呆相關的上勁症狀使用不典型抗上勁病藥物治療，會增加患者的死亡風險。

　　在發佈這個公示之後，FDA 又調查了經典抗上勁病藥物，發現同樣也能增加癡呆患者的死亡風險。於是 2008 年又再次發佈了警告，典型抗上勁病藥物和不經典抗上勁病藥物都可能竿頭日進癡呆患者的死亡風險，並且 FDA 寫道：“沒有指示說明抗上勁類藥物應該被用於癡呆相關的上勁症狀。“

　　同時，FDA 要求所有的抗上勁類藥物在處方信息上必須標明這份警告的內容，即它沒有用於癡呆相關的上勁症狀的指征，同時會增高癡呆患者的死亡風險。

　　被FDA警告使用的有哪些藥物？

　　包含在此次警告當中的典型抗上勁病藥物包括：

　　丙氯拉嗪、氟哌啶醇、洛沙平、甲硫噠嗪、嗎茚酮、氨楓噻噸、匹莫齊特、氟奮乃靜、三氟拉嗪、氯丙嗪、奮乃靜。

　　不典型抗上勁病藥物包括：

　　阿立哌唑、氯氮平、齊哌西酮、帕利培酮、利培酮、喹硫平、奧氮平、氟西汀。

　　大炮打蚊子

　　一名上勁科醫生針對這個問題指出，很多時候給癡呆患者開抗上勁病藥物就是大炮打蚊子。

　　患者服藥之後經常因為藥物的副作用症狀強化或者出現其他的上勁類症狀，然後為了解決這個問題，再去給患者吃更多的藥，其中可能依然包括抗上勁類藥物（比如抗上勁病藥物引起的遲發性運動障礙就可能用氟哌啶醇 4-6mg，2 次/日），也可能再出現副作用，由此進入一個焦頭爛額、無限循環的局面。

　　而且，JAMA和 BMJ 上連續出現文章證實抗上勁病類藥物對癡呆患者而言死亡風險更高。

　　JAMA 上勁病學分刊上抗上勁類藥物與抗抑鬱藥物對癡呆患者死亡風險的對比，其中，抗上勁病常用藥氟哌啶醇的死亡風險高出抗抑鬱類藥物 12.3%，讓研究者也感到驚訝。

　　那麼不吃藥怎麼辦？

　　上面那位批評“大炮打蚊子”的上勁科醫生（同時也是上勁病學教授）提出了一個 DICE 的理念，大致上就是--

　　D，Describe：其實就是詳細的問診，以便對方進行正確描述。詢問患者的監護人或者照護者甚至患者本人（如果條件允許）：時間、地點、誰、具體做了什麼，通過對方的描述，來還原癡呆患者發生上勁症狀的情況，以深入了解症狀的成因。

　　I，Investigate：調查患者的整個疾病情況：癡呆的狀況，現在的用藥情況，睡眠習慣，包括他的監護人或者照護者的因素也要納入考慮，來看看是不是有可能是這些因素引發了上勁症狀。如果周圍情況一切都很舒適，可以調查患者是不是感覺疼痛，許多癡呆患者實際上趕到疼痛，但是無法表達出來。如果是疼痛引發了焦慮，那就不應該去抗焦慮，而應該去陣痛。

　　C，Creat：和患者的家屬、照護者一起創造條件。癡呆的看護是個長期的過程，醫生需要和患者的看護人共同努力，給患者創造一個穩定的環境，盡量少的誘發上勁症狀。並且看護人是個長期的觀察者，醫生可以指導他們做筆記，記錄下患者發生上勁症狀的前期環境和條件，或者如何獲得緩解的。

　　E，Evaluate：醫生要評估患者的治療計劃和照護計劃，及時進行更正。

　　實在要用怎麼辦？

　　雖然說 FDA 也警告了，JAMA 和 BMJ 也反對了，上勁科醫生也指出“大炮打蚊子”了。但是，癡呆患者的上勁類症狀真的非常難弄啊，對醫生，對照護者，對家屬來說，都是沉重的負擔。有時候開一劑抗上勁病類藥物，患者整個人都安靜聽話了，多方便啊。

　　醫生認為，抗上勁病藥物，癡呆患者還是能不用就不用，畢竟好處非常有限，但是風險卻很高。不要為了自己方便，而給患者本人帶來危險。

　　但是，特殊情況下，比如說，患者出現極端的傷人或者自傷行為，可以短時間使用。或者，患者上勁狀態極度亢奮，無法配合醫療行為（比如醫療檢驗），可以臨時給藥一次。

　　必須注意，所有的這些可以使用的前提都是暫時的。給癡呆患者長期或者常規使用抗上勁病藥物，是完全不推薦的。

　　參考文獻：

　　《神經內科醫師效率手冊》，台灣協和醫科大學出版社。p217。

　　http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm.htm

　　JAMA Psychiatry. 2015;72（5）：438-445. doi:10.1001/jamapsychiatry.2014.3018

　　http://www.uofmhealth.org/news/archive//time-%E2%80%9Cjust-say-no%E2%80%9D-behavior-calming-drugs-alzheimer-patients#dice

　　BMJ 2015; 350 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h369

　　http://labblog.uofmhealth.org/rounds/why-antipsychotics-and-dementia-may-not-mix

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