妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，以高血壓、蛋白尿為特征，嚴重者出現抽風及昏迷，甚至危及母嬰生命。

　　作者：李力 李紅梅

　　來源：《台灣實用婦科與產科雜志》

　　妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，多在妊娠20周以後發生，以高血壓、蛋白尿為特征，嚴重者出現抽風及昏迷，甚至危及母嬰生命。在發達國家，產時子癇的發病率為1/2000；在發展台灣家，子癇的發病率為1/100～1700。終止妊娠的時機、處理醫院的水平和能力關系到產婦的預後和新生兒的平安，因而，備受產科醫生的關注。

　　一、子癇前期終止妊娠的時機

　　（一）聚焦子癇前期的分型

　　由於子癇前期嚴重危急母嬰安全，臨床上既要保全母親生命，又要顧及胎兒健康，兩者權衡，還是以母親為主，因此，在產科處理中，我們應當按照原則辦理。

　　由於子癇前期的病因不明確，治療僅屬姑息，病程越長對母嬰越不利。

　　妊娠期高血壓疾病診治指南（2012版）的治療原則及目的是預防重度子癇前期和子癇的發生，降低母胎的圍產期發病率和死亡率，改善母嬰預後。治療的基本原則是休息、鎮靜、解痙，有指征的降壓、補充膠體、利尿，密切監測母胎情況，適時終止妊娠。應根據病情輕重分類，進行個體化治療。臨床實踐中，在產科的處理上輕度子癇前期或治療有效者均不應超過40孕周分娩，絕不能讓子癇前期者到過期妊娠時才結束分娩，以避免帶來不良的母嬰結局。

　　妊娠20周以後出現的妊娠期高血壓疾病的疾病定義已經明確。20世紀80年代世界范圍內，已經開頭關注到中期妊娠的重度子癇前期對母嬰威脅，目前已經成為全球產科領域重視的話題之一，多數學者贊同將發病於32孕周前或發病於34周前的稱為早發型重度子癇前期（early onset severe preeclampsia），在此之後的稱為晚發型重度子癇前期，把34周作為早發與晚發的界定線。臨近足月的子癇前期相對好決斷，早發型子癇前期的處理較為棘手，但也可見子癇前期的發生與孕周無關者。

　　（二）子癇前期的監測和評估

　　1、監測：

　　根據妊娠期高血壓疾病診治指南（2012版）所述，子癇前期病情復雜、變化快，分娩和產後的生理變化及各種不良刺激均可能造成病情加重。因此，對產前、產時和產後的病情進行全面的評估和密切的監測十分重要。

　　評估和監測的目的在於了解病情輕重和進展情況，早防早治，及時合理的幹預可避免發生不良結局。需要監測的項目很多，但應當注意到基本情況的監測。

　　母嬰的特殊監測：（1）自覺症狀：包括眼花、頭痛、胸悶、上腹部疼痛等；（2）輔助檢查：血壓、尿量、尿常規、體重、胎心、胎動、胎心監護；（3）孕婦特殊檢查：瞳孔與眼底檢查，凝血功能、心肝腎功能等檢查；（4）胎兒特殊檢查：包括胎兒發育情況、超聲監測胎兒宮內狀況和臍動脈血流等。

　　2、評估：

　　在選擇子癇前期終止妊娠的時機時評估十分重要，晚發型子癇前期母嬰結局相對樂觀。早發型子癇前期在孕26周前，母親病情重，胎兒存活率低，應當及時終止妊娠。及時終止妊娠是對母親最適宜的治療手段，但卻帶來“治療性早產”及新生兒的高病死率。文獻報道，24孕周前及28孕周前分娩者圍產兒死亡率離別為100%和62%，而28孕周及30孕周前分娩者圍產兒死亡率離別為33%和 20.5%，34孕周前分娩者圍產兒死亡率為14.1%。小孕周的早產兒死亡率是正常足月產兒的75倍，如果沒有強大的新生兒重症監護病房和高昂的費用支持，極低和超低體重兒的生存更有難度。終止妊娠時孕齡小，是直接造成早發型重度子癇前期患者較高的新生兒病死率的重要原因。

　　也有報道顯示，孕周＜24周，孕婦有嚴重且難以控制的高血壓、心衰、急性肺水腫、子癇、腎小球濾過率異常、少尿、腦出血、HELLP綜合征、肝臟及凝血功能異常、胎盤血腫等嚴重並發症時，應立即終止妊娠。蛋白尿是妊娠期高血壓疾病的診斷指標，但目前缺乏尿蛋白定量究竟達到多少可以作為終止妊娠指征的證據。

　　（三）終止妊娠的時機

　　1、期待治療延長孕周：

　　重度子癇前期圍產兒死亡與母親病情相關，與孕周長短也密切相關。因此，盡量延長孕周對新生兒的預後十分重要。Tuuli等總結了360例34周以前早發型重度子癇前期期待治療的效果，此組孕婦平均延長妊娠期11 d，結果顯示34周之後的重度子癇前期患者期待治療利大於弊。圍產期死亡率為2.4%，新生兒生存率達94%，孕周延長至34周以上者能大大提高新生兒生存率。

　　對於未足月的小孕周者主張期待治療，孕齡越長，新生兒生存的希望越高，但病程越長，孕產婦並發症越多，應當權衡利弊。妊娠34 周後如果疾病發展，則選擇終止妊娠。

　　選擇期待治療的醫院亦十分重要，文獻報道，34周以前重度子癇前期患者，期待治療平均延長孕周11 d，但其中25%發生嚴重合並症，如胎盤早剝、肺水腫及子癇。可見選擇期待療法，有極高的風險，必須在有母胎監護條件的三級醫院中進行。同時應當注意的是應在保證母親安全前提下盡量延長孕周。

　　2、適時終止妊娠：

　　（1）重度子癇前期患者經過積極治療24～48 h仍無明顯好轉或病情急劇變化，出現血壓持續升高，多器官功能衰竭，上腹腰酸背痛，眼底出血，視網膜剝脫，HELLP綜合征，子癇後昏迷等，應當及時終止妊娠；（2）發生子癇時，在子癇控制後2 h可考慮終止妊娠；（3）妊娠已經超過34周，可以終止妊娠；（4）孕齡不足34周，但胎盤功能減退（羊水量減少，HPL、E3值跌），胎兒已成熟（羊水泡沫試驗陽性），胎兒電子監護異常，臍血流S/D比值增高，可以考慮終止妊娠；（5）孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松，促胎肺成熟後終止妊娠。

　　根據美國婦產科醫師協會（American Congress of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）2002年的公告以及2004年出版的婦產科學指南列舉的12條異常情況，出現其中之一的即可診斷為重度子癇前期，應當作為在終止妊娠時的參考。

　　（四）終止妊娠的方式

　　重度子癇前期終止妊娠的方式，應當遵循個體化治療原則，對妊娠32～35周，宮頸成熟（Bishop評分≥7分），無胎兒窘迫或異常胎位的患者，應行引產。妊娠<32周，宮頸不成熟（Bishop評分＜6分），病情緊急，選擇剖宮產。分娩前應用促胎兒肺成熟藥物。

　　1、陰道分娩：

　　具備陰道分娩條件者，先行人工破膜術，見羊水清亮者，可給予縮宮素靜脈滴注引產。第一產程中，使產婦保持安靜和充分休息，注意水電解質平衡，注意能量的補充。母親全程給予生命體征的監護，密切觀察產程進展；實施無痛分娩技術，有利於降壓鎮痛；應盡快結束第二產程，可行會陰阻滯麻醉，會陰後側切開術，實施陰道助產，胎頭吸引或低位產鉗助產以縮短第二產程。第三產程注意預防產後出血，產後繼續使用解痙降壓藥物。

　　產程中應加強母嬰狀況和血壓監測，一旦出現頭昏，眼花，惡心，嘔吐，腹痛伴子宮底升高，子癇等症狀，應果斷決定剖宮產結束分娩。

　　2、剖宮產：

　　對於重度子癇前期患者，應適當放寬剖宮產的指征。宮頸條件不成熟，不能在短時間內經陰道分娩，有多器官功能衰竭的跡象，引產失敗，胎盤功能明顯減退或已有胎兒窘迫征象，出現上述情況者應考慮剖宮產終止妊娠。

　　二、子癇前期患者的轉運

　　重度子癇前期轉運（轉診）是根據患者病情需要進行的上下級醫院間、專科醫院與綜合醫院的轉院診治過程，也包括院內科室間轉運。國外危重症患者包括重度子癇前期等，一般是從社區醫院轉診到區域醫療中心或專科治療中心，我國則由基層醫院轉診到三級綜合醫院。目前我國尚無重度子癇前期轉診統一標準。

　　重度子癇前期的治療是否恰當，是降低孕產婦死亡的關鍵，應當給予足夠的重視，選擇有救治條件的醫院分娩，為產科醫生的共識。

　　孕期的保健十分重要，出現血壓增高、低蛋白血症、貧血等營養狀況異常應當及時尋找原因，積極治療。慢性高血壓並發子癇前期的孕婦發生胎盤早剝和圍產期死亡的風險升高。妊娠期高血壓疾病患者，孕期和產褥期發生腦血管疾病發生的危險性更大，常常表現為腦出血和腦梗死。妊娠期高血壓治療與控制不及時、不滿意，極易造成腦出血，及時轉診，有利於母嬰的救治。

　　此外，當患者出現血壓持續升高，降壓不滿意，出現難於忍受的頭痛、上腹痛、視物不清、肺水腫、胎盤功能明顯降低、急性腎功能衰竭、肌酐升高、HELLP 綜合征的表現，肝功異常、血小板減少、彌散性血管內凝血、臟器功能損害、子癇、疑有胎盤早剝時，胎兒有證據提示宮內慢性缺氧（胎心監護顯示延長或反復無常減速、短反復無常＜3 次/min、臍動脈伸展期血流缺失或反向、胎兒生物物理評分≤5分、2次Manning 評分≤4分）、估計胎兒體重＜第5百分位數、胎兒生長受限經治療2周後無改善、嚴重的胎兒生長受限伴或不伴羊水過少，出現母嬰的異常情況時，應當果斷決定轉院。

　　（一）建立轉診制度

　　建立完善的產前檢查、轉診、入院管理等方面的制度十分必要。相關研究認為，孕婦年齡、體重指數、家族史、不良情緒和營養狀況均為子癇前期發生的危險因素，應當關注。

　　轉運重度子癇前期的母親比轉運新生兒更加安全，尤其在交通不便的地區，會造成早產兒的夭折。在英國，社區的孕產婦保健做的非常到位，制定有子癇前期社區指南（preeclampsia community guideline，PRECOG）規范了對風險人群加強產前保健，不斷進行評估。國內除了發達地區有規范的保健和很好的轉診機制外，很多區域沒有很好的規范，較多患者是在出現臨床症狀，或因其他並發症出現時才到醫院就診， 甚至出現嚴重並發症時才轉診到上一級醫院，個別患者在轉診途中死亡，給子癇前期的救治帶來了極大的困難，也增加了母嬰的危險。

　　轉運的過程也應重視，除了做好病情介紹，派有經驗的醫務人員專人護送，還應帶上必要的救治器材，預先聯系，保證“無縫交接”。

　　隨著妊娠期高血壓疾病診治指南（2012版）的公佈，會對規范子癇前期的救治產生影響，當然許多困惑還有待進一步研究和規范。

　　（二）轉診網絡

　　要保證重度子癇前期的救治成功，健全轉診網絡十分必要。在重度子癇前期的轉診三級網絡中，疾病的識別和評估是必須的，區域內應當有完整的體系，主管單位和業務部門有義不容辭的責任，提倡發揮醫生作用，建立重度子癇前期孕產婦的報告、調查制度，有指導醫生幫助評估風險，做到防控在前。建立區域間的重度子癇前期孕產婦會診與轉診制度，根據病情由醫生確定重度子癇前期孕產婦的轉診；在積極搶救的同時， 事先與上級醫療機構聯系後及時轉診， 要保證運轉過程的安全，最好有兩名醫務人員護送。應當建立重度子癇前期孕產婦搶救“綠色通道”，成立搶救小組， 制定搶救工作預案，提供及時有效地搶救。

　　搶救和轉運是一個方面，重要的是有效地篩查出重危和可能出現風險的孕婦，做到三早：早建冊、早篩查、早幹預；三要：要到二級甲等以上醫院分娩、要進行保健指導、重度子癇前期孕婦要提前住院；三及時：及時入院、及時終止妊娠、及時轉診。如能做到這些，將對提高子癇前期檢出率，降低死亡率起到一定的作用。

　　綜上所述，重度子癇前期的救治是產科領域的重要課題，關系到孕產婦和圍產兒的安全。加強對孕產婦的宣教，健全產前保健制度、及時篩查出妊娠期高血壓疾病的患者，遏制疾病發展，以及重症患者的及時轉診，是救治成功的保證。對於高危孕婦，在醫務人員的積極指導和監控下，力求安全。同時，也要加強對基層醫院醫生的培訓，及早識別疾病，不斷提高診斷與救治水平，降低孕產婦死亡，提高產科質量。

　　參考文獻（略）

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