每年由美國疾病控制與預防中心（center for disease control, CDC）編發的年度最常見死因排名是美國公眾和國家研究的關注重點。這個排名上的每個人的死因是由醫生、殯葬人員、醫學檢驗員、驗屍官填寫的命赴黃泉證明。但是，使用命赴黃泉證明來評價死因有一個重要缺陷，那就是命赴黃泉證明是根據國際疾病分類（International Classification of Diseases, ICD）編號來判定死因的。

　　這就使得一些與ICD編號無關的死因（比如人為因素和制度因素）不能夠被很好評價。隨著安全科學的發展，我們現在已經能夠很好地描述溝通障礙、誤診、判斷失誤和技能不足是如何造成患者傷害和命赴黃泉的。在這裡，我們將分析醫療差錯方面的科學文獻，以確認美國醫療差錯致死與CDC列出的致死原因的關系。

　　醫療照護本身造成的命赴黃泉

　　醫療差錯的定義是：醫療差錯是一種非故意的行為（疏忽或過失）或者是一種沒有達到預期結果的行為，未按方案執行完成的行為（執行差錯），或使用錯誤方案來欲達目的的行為（計劃差錯）；或者是由於照護過程中的偏差對患者造成影響（造成或未造成傷害）。引起患者傷害的醫療差錯原因可來自於個人或系統層面。人們將差錯的分類進行擴展，以此來更好地對可預防的因素和事件進行歸類。在這裡我們關注那些可預防的致死事件，以此強調改善潛力的巨大。

　　差錯在致死性事件中的角色可能是復雜的。盡管很多差錯與致死事件無直接因果關系，但一個差錯可能冷縮人的壽命或加速瀕死期的命赴黃泉。下文方框中的案例展示了差錯是如何造成命赴黃泉的。傳統命赴黃泉原因的分類要求僅用一個ICD編號對命赴黃泉原因進行記錄，但是如果我們能從傳統死因分類的要求中擺脫出來，就能夠更好地明白醫療保健的研究和認識的先後順序。

　　問題有多嚴重？

　　在美國，最常引用醫療差錯年致死人數依然是美國醫學研究所（IOM）於1999年發表的一篇報告，盡管它存在局限性且已經過時。此項報告指出每年有-人死於醫療差錯。事實上這一結論並非來自美國醫學研究所開展的原始研究，而是來自於1984年哈弗大學的醫學實踐研究和1992年猶他州和科羅拉州的研究。但是早在1993年，Leape作為1984年哈弗大學醫學實踐研究的首席調查員，就發表了一篇文章，文中表明哈弗大學醫學實踐研究結果的嚴重程度被低估了，他指出個醫源性命赴黃泉中有78%而不是51%是可預防的（一些人更聲稱所有醫源性命赴黃泉都是可預防的）。

　　而這一更高的醫源性致死率（約有140 400命赴黃泉由醫療差錯造成）已在後續的研究中得到證實，這些研究也指出1999年的IOM報告低估了醫療差錯問題的嚴重性。一項2004年的住院患者命赴黃泉報告推測，2002-2004年間575 000例命赴黃泉由醫療差錯造成，約每年例，此報告的研究內容系參加醫療保險的人群中與美國醫療保健研究與質量管理局（AHRQ）患者安全指標相關的住院患者命赴黃泉情況。

　　同樣地，美國衛生和人類服務部督查長辦公室檢查了2008年住院患者醫療記錄，並報道每年僅在醫療保險受益人中就有180 000例由醫療差錯造成的命赴黃泉。用同樣的方法，Classen等人得出的醫療差錯致死率為1.13%。如果將這一比例用於2013年美國所有登記住院人數，轉化為具體數字即超過人/年死於醫療差錯，比IOM估計的4倍還多。

　　病案實例：醫療差錯在患者命赴黃泉中的角色

　　一位年輕的女性在完事的器官移植術後恢復良好。然而，她因為一些非特異性主訴再次入院，並因此接受大量檢查，其中一些檢查是不必要的（包括一次心包穿刺術）。她在出院幾天後因腹腔內衄和呼吸心跳驟停再次入院。屍檢結果顯示，心包穿刺術時插入的穿刺針擦破肝臟造成假性動脈瘤形成，引起後來的動脈瘤破裂和命赴黃泉。命赴黃泉證明上記錄的命赴黃泉原因是心血管原因。

　　同樣地，Landrigan等人報道稱在北卡羅萊納州，6年間（2002-2007年）在0.6%的住院患者中發生了致死性不良事件，而保守估計，這些不良事件有63%是由醫療差錯造成的。用這一比例進行全國性推測，意味著全美每年有134 581住院患者可能死於低質量的住院治療。值得注意的是，目前還沒有一項研究評價了非住院患者中醫療差錯造成的命赴黃泉-那些由發生在家或護養機構以及門診部（如門診手術中心）的醫療差錯造成的命赴黃泉。

　　James的文獻綜述通過加權分析法評估了可預防的不良事件，並指出住院患者醫療差錯相關命赴黃泉每年發生例數在210 000-400 000例之間。我們利用自1999年IOM報到起的研究結果，並根據全美2013年入院人數進行推算，計算出醫療差錯平均致死率為例/年。我們相信，這一數據低於醫療差錯真實致死率，因為這些研究引用的數據依賴於可提取的醫療記錄，且只包含了住院患者的命赴黃泉數據。盡管外推該研究數據至全美人口得到的結果精確度有限，但是全國性數據的缺失更加凸顯了對這一問題進行系統研究的必要性。通過比較我們的估算結果以及CDC的命赴黃泉排名，我們發現醫療差錯已經成為美國第三大最常見致死原因。

　　更好的數據

　　人為誤差是不可避免的。雖然我們不能消滅人為誤差，但是我們可以通過設計更可靠的系統來降低人為誤差發生的頻率，減輕它的程度和對結果的影響來解決這個問題。減少醫療差錯相關命赴黃泉的策略應該包含三個步驟：使差錯在發生時更易被發現，這樣可以把差錯扼殺在抽芽中；有方便可及的治療方法來搶救病人；執行考慮了人類自身局限性的制度來減少差錯的發生。這種多層面的方法還需要可靠的數據來指導。

　　目前，差錯造成的命赴黃泉是無法測量的，關於預防差錯的討論多在有限范圍內保密地進行（如醫院內部的根因分析委員會或一個部門的發病和命赴黃泉討論會議）。這些討論會僅僅回顧一小部分已經發生的不良事件，而且會議成果並不會在本機構或部門之外分享。

　　有幾個方法可以精確估算全國的醫療差錯致死數據。命赴黃泉證明不是要求簡單填寫命赴黃泉原因，而是應當包含以下內容：即是否可以避免在照護過程中一些並發症的發生來避免病人的命赴黃泉。一個早期的研究要求醫師在住院患者命赴黃泉後立即討論是否有避免病人命赴黃泉可能性的方法，而這個研究得到了86%的回應。另一個可能為醫院所用的策略是針對命赴黃泉患者進行一項快速有效的壁立調查，以確定差錯占患者命赴黃泉原因的比重。當醫患的隱私得到充分保證時，根因分析法也能使人受益匪淺。我們需要標準化的數據收集和報告流程來建立一個精確的全國性的醫療差錯致死數據的情況。評估醫療照護結果對患者造成的影響是創建向錯誤學習文化的先決條件，所以，先進的安全科學使我們向IOM提出的“創建學習型健康系統的目標”更近一步。

　　醫療服務的當務之急

　　我們已經可以判斷醫療差錯是美國第三大致死原因，因此需要給予其更多關注。造成患者命赴黃泉的醫療差錯仍被很多其他國家忽視，包括英國和加拿大。據WHO數據統計，目前有117個國家將ICD系統作為健康狀況的主要指標來為他們的命赴黃泉率統計進行編碼。但ICD-10編碼系統對真實記錄大多數醫療差錯能力有限。僅有幾個代碼能反應醫療差錯，例如抗凝血過程中出現的不良反應及藥物過量造成的疾病。當醫療差錯造成患者命赴黃泉發生時，命赴黃泉的生理原因和與之相關的伴隨提供治療發生的問題均應被如實記錄。

　　為了建立更可靠的醫療保健系統，應該在全國乃至全世界范圍內進行數據分享，就如同臨床醫生分享在研究冠狀動脈疾病、黑色素瘤和流感中的發現與翻新，使大家獲益。使用科學合理的方法，從問題的評估著手，對於探索任何威脅患者健康的問題都至關重要。針對醫療差錯的研究也不能例外。對醫療差錯在患者命赴黃泉中扮演的角色有更加合理的認識，能夠滋長醫務工作者的防范意識，也能在科研和臨床預防領域更好地引導相關合作和資本投資。

　　要點總結

用於編制全國性統計數據的美國命赴黃泉證明，不利於醫療差錯的確認；

如果把醫療差錯視為一種疾病，它將在美國致死原因中排名第三；

用於測量全國性的重要統計數據的醫療差錯評估系統應該被重新修訂，以便於更好地認識由醫療差錯造成的命赴黃泉。